Ишь, гормоны поскакали!

Легендарная Коко Шанель утверждала, что жизнь только начинается после 70 лет. Этот ее тезис лег в основу новой идеологии XXI века, которая провозгласила anti-age-стратегию главным вектором развития человечества. Старость, которая ассоциируется с дряхлостью и возрастными болезнями, в ближайшие десятилетия будет отменена, уверяют ученые, занимающиеся проектами в области продления жизни. Пока что в мире существуют два вида препаратов, помогающих сохранять молодость – это антиоксиданты и гормоны. Об антиоксидантной терапии мы уже рассказывали в августе этого года (№ 8). Сегодня поговорим об эндокринной теории старения, в рамках которой применяется заместительная гормональная терапия.

Наш собеседник – Сергей Апетов, кандидат медицинских наук, эндокринолог-гинеколог московской «Клиники профессора Калинченко».


Для начала небольшое предисловие-введение. Суть эндокринной теории старения в том, что старость – это результат снижения количества половых гормонов.


Половые гормоны образуются в половых железах, отвечают за половые признаки и регулируют процесс размножения. Основной представитель мужских половых гормонов (андрогенов), образующихся в ткани семенников, – тестостерон. Женские половые гормоны синтезируются в яичниках и подразделяются на эстрогены (основной представитель – эстрадиол), гестагены (основной представитель – прогестерон) и андрогены (тестостерон).
Часть половых гормонов синтезируется в коре надпочечников, а при беременности – и в плаценте. А вот ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) хоть и регулирует выработку половых гормонов, но сам не является таковым, поскольку продуцируется не половыми железами, а гипофизом. Но по большому счету, считает доктор Апетов, разделение гормонов на половые и не половые весьма условно. Ведь половые гормоны участвуют во многих функциях организма.


Гормоны-стахановцы
Эстрогены используются в 400 различных видах деятельности организма. Они оказывают влияние на артерии, кости, мозг, сексуальное поведение, структуру сна, иммунную систему, процесс всасывания пищи в кишечнике, развитие вторичных половых признаков, рост молочных желез, тургор (плотность, упругость) кожи, жировой обмен, функции мозга. Поэтому их дефицит вызывает изменения во многих системах организма.

Эстрогены способствуют более быстрому росту эндотелиальных клеток (ими выстланы изнутри все сосуды, и их задача – вовремя расширять или сужать сосуд и защищать его от образования тромбов). Поскольку сосуды покрывают все органы, то эстрогены действуют на работу сердца, почек, печени, легких, ведь рецепторы к эстрогенам находятся во всех клетках, которые только представлены в организме женщины.


Прогестерон необходим для поддержания беременности, тонуса гладкой мускулатуры матки. Он предотвращает избыточное разрастание слизистой матки и оказывает влияние на ткань молочных желез (стимулирует рост и развитие железистой ткани молочных желез и способствует подготовке их к лактации в послеродовый период).


Тестостерон (мужской половой гормон) хотя и в меньшей концентрации, чем у мужчин, но все же присутствует в организме женщины. От него зависят либидо (сексуальное влечение), способность к оргазмам, уровень инсулина, стройная фигура, развитие мышечной массы, костная ткань. Тестостерон отвечает за активность и переносимость эмоциональных нагрузок. В постменопаузу, когда исчезнут эстрогены и гестагены, именно тестостерон будет еще некоторое время поддерживать плотность костной ткани, сердечно-сосудистую систему и поможет женщине легче переносить климактерический синдром.


Считается, что эстрогены в большей степени отвечают за память, а андрогены – за познавательные функции, настроение, половое влечение.
Избыток и, наоборот, дефицит гормонов одинаково неблагоприятно сказываются на здоровье. Так, дефицит и переизбыток тестостерона препятствуют созреванию яйцеклетки.
Все гормоны взаимодействуют друг с другом. Например, уровень холестерина регулируется и гормонами щитовидной железы, и половыми гормонами. Рассматривать последние сами по себе так же некорректно, как и лечить какой-то орган отдельно от всего организма.
Сигнальный гормон


– Сергей Сергеевич, существует ли для каждого возраста своя норма половых гормонов?
– Что есть норма – вопрос философский. Четких цифр здесь быть не может. Для 95 % здорового населения характерен разброс показателей, причем их нижняя и верхняя границы могут различаться в разы. Поэтому разумнее говорить о вариантах нормы. У каждого человека она своя. Чтобы ее отследить, надо периодически сдавать анализы в одной и той же лаборатории (где используют одни и те же реактивы) и по ним ориентироваться. Например, норма тестостерона для женщин в возрасте от 45 до 50 лет: 0,7 - 4,13 нмоль/л. И если был показатель «4» и стал «1», то этот факт говорит об отклонении от нормы. В идеале следует ежегодно сдавать анализы крови на половые гормоны в период своего максимального расцвета – с 19 до 25 лет. Это и будет вашей нормой. Когда наступит критический возраст 40 - 45 лет, сравнение данных анализов поможет врачу составить более четкую картину анамнеза.

– То есть регулярно сдавая кровь на половые гормоны, можно отследить начало климакса?
– Для этого вам достаточно сдать всего лишь один гормон – ФСГ. Именно он свидетельствует об активности яичников. Если ФСГ начинает повышаться  - значит яичники стали меньше вырабатывать эстрогена, и организму приходится их больше стимулировать. Рост уровня ФСГ сигнализирует о нехватке эстрогенов, хотя у женщины нет еще никаких явных признаков климактерического синдрома. Следовательно, пора назначать заместительную гормональную терапию и восполнять дефицит половых гормонов. Уровень ФСГ нужно периодически, раз в год, контролировать с 35 лет.


– А без анализов нельзя разве понять, что начался климакс?
– Острый дефицит эстрогенов имеет определенную клиническую картину: появление приливов и повышенное потоотделение. Если эти симптомы происходят на фоне нарушения менструального цикла, то, скорее всего, у женщины ранний климакс или преждевременная недостаточность яичников, которая может случиться в любом возрасте. У одной моей пациентки менструации в 15 лет начались, а в 18 закончились, и на нее резко обрушилась менопауза со всеми вытекающими последствиями. Пришлось назначить ей ЗГТ. Кстати, относительный дефицит половых гормонов способен проявиться в 35 лет еще при нормальном уровне ФСГ. Чаще всего дефицит половых гормонов проявляется снижением прогестерона и в период с 35 лет до 50 нередко сопровождается такими гинекологическими заболеваниями, как, например, гиперплазия и полипы эндометрия.


Мифы о раке
– Практически все московские гинекологи, с которыми я разговаривала на тему ЗГТ, уверяли меня, что заместительную гормонотерапию можно применять не более пяти лет, так как дальше лечение чревато раком матки и раком груди. Это, кстати, главная причина, по которой наши женщины мирятся с климаксом и старостью.

– У них устаревшая информация. Современные низкодозированные препараты ЗГТ, наоборот, снижают риск развития рака молочной железы, рака легких и кишечника. Женщина, принимающая ЗГТ, должна периодически, раз в год, проверять молочные железы, делать УЗИ матки и яичников, и поэтому у нее есть возможность вовремя выявить рак и провести щадящее лечение. А та женщина, что не принимает ЗГТ и не наблюдается у гинеколога, пропускает ранний этап рака, и злокачественная опухоль обнаруживается лишь на 3 - 4-й стадии. Замечено, что у женщин, принимающих ЗГТ, рак протекает легче и без катастрофических последствий, нежели у тех, кто не получает ЗГТ.
– Но откуда взялась эта магическая цифра 5 лет?
– По ЗГТ существует множество исследований, причем  данные некоторых из них буквально противоречат друг другу. Причина в том, что каждое исследование имело свой собственный формат: возраст пациентов, сопутствующие заболевания, дозы ЗГТ. Для каких-то исследований приглашали всех подряд независимо от возраста, и назначали им одинаковые дозы, а для каких-то исследований приглашали только тех, у кого не было рака в семье. И вот эти абсолютно некорректные исследования показали, что пять лет – абсолютно безопасный период для приема ЗГТ.


Больше всего репутацию ЗГТ испортило скандальное исследование, проводившееся американцами в 2000 году. Они использовали так называемый в народе «лошадиный гормон» – эстроген, выделяемый из лошадиной мочи, который и увеличивал риски возникновения рака. Шум был на весь мир, люди поверили, что эстрогены – это зло. И на то, чтобы переубедить народ, ушли годы.
Из дневника журналиста: «Людмила Гурченко упала, сломала шейку бедра, перенесла сложную операцию под наркозом, а через три месяца умерла. Причина всего – остеопороз, который развился у нее на фоне дефицита половых гормонов. А единственный метод профилактики остеопороза – ЗГТ. Принимай великая актриса гормоны, она бы до сих пор была жива и продолжала выступать».

Согласно последним данным после обусловленного остеопорозом перелома бедра около 20% престарелых женщин в течение года умирают от осложнений. Остеопороз занимает 12-е место в рейтинге болезней-убийц и уносит больше жизней, чем все виды гинекологического рака вместе взятые. Кроме того, поскольку перелом бедра часто приводит к инвалидности, остеопороз стоит россиянам миллиарды рублей в год.
Но почему тогда ЗГТ нигде не рекламируется? Оказывается, согласно нашему закону о рекламе пропагандировать лекарственные препараты можно лишь в медицинских журналах. Создалась парадоксальная ситуация: абсолютно проверенные эффективные лекарства мало кому известны, а БАДы популяризируют на всех центральных телеканалах круглыми сутками.

Но, с другой стороны, в запрете рекламы на лекарства есть определенный смысл. В цивилизованных странах пациент обращается к врачу, тот его обследует, назначает анализы, схему лечения и выписывает рецепт. Выбор препарата определяет только врач. На Западе люди даже витаминно-минеральные комплексы покупают по рекомендации специалиста. В России же ситуация такова, что пациент может без рецепта купить абсолютно любое лекарство, не говоря уже о биодобавках. Наш народ лечится по совету соседей, родни, интернета. И вместо того, чтобы запретить продажу лекарств без рецептов, наши власти запретили рекламу лекарств
.
– Большой минус БАДов в том, что организм быстро привыкает к их растительным компонентам, поэтому приходится раз в полгода менять препараты. Таблетки ЗГТ, поскольку их производят из растительного сырья, тоже вызывают привыкание?

– Нет, препараты ЗГТ не вызывают привыкания, ведь растительный эстроген путем последовательных превращений доводится до формулы человеческого эстрогена. В отличие от БАДов, натуральные половые гормоны не вызывают аллергии. Гормоны – это не что-то чужеродное, наоборот, это естественные для женщины вещества, так как они вырабатываются в ее организме. Ни антибиотики, ни аспирин, ни анальгетики, ни иммуномодуляторы организм не производит. Однако женщины принимают эту «химию» без раздумья, а ЗГТ почему-то вызывает у них панический страх.

Группы риска
– Я их понимаю. Когда читаешь аннотацию к современным препаратам ЗГТ и видишь длинный список противопоказаний, то складывается впечатление, что эта терапия подходит только абсолютно здоровым людям.
– Существуют лишь два серьезных противопоказания для назначения ЗГТ – наличие в анамнезе рака молочной железы и рака матки. Рак шейки матки и рак яичников – это не гормонозависимые опухоли, поэтому они не являются противопоказанием к назначению ЗГТ. Кисты яичников – тоже не препятствие для ЗГТ. Многие гинекологи считают, что миома, эндометриоз и ЗГТ несовместимы. Однако эндокринологи придерживаются обратного мнения. Случаи, когда миома матки росла на фоне приема заместительной гормонотерапии, крайне редки.
Что касается гиперплазии (усиленное размножение клеток и образование новых структур) у женщин старше 45 лет, то, если пациентка не планирует беременеть, иногда для нее лучший вариант – удалить слизистую матки и назначить ЗГТ. Пожертвовав маткой, можно предотвратить обвальное старение организма.
Важным противопоказанием служит нарушение мозгового кровообращения. Некоторые женщины обладают наследственной предрасположенностью к тромбозу. Если у пациентки было несколько выкидышей, то это уже серьезный повод заподозрить у нее проблему со свертывающей системой крови. Поскольку эстрогены повышают свертывание крови, то ЗГТ может спровоцировать нарушение мозгового кровообращения. Поэтому заместительную гормонотерапию таким пациенткам назначают с большой осторожностью и под строгим контролем врача. То же самое касается инсульта и рака. Рак первой стадии удаляется без последствий для организма. Когда врач учитывает все особенности женщины, то почти всегда можно подобрать индивидуальную схему и способ приема ЗГТ.
Еще пять лет назад считалось, что ожирение и сахарный диабет – стопроцентные противопоказания для ЗГТ. Да, конечно, факторы риска тромбоза – большой вес и сахарный диабет. И если у пациентки диабет в стадии, когда нога поражена гангреной, то ЗГТ назначать нельзя. Но при легкой и средней степени тяжести диабета ЗГТ применяют.
Обрадую многих женщин: заболевания щитовидной железы не являются противопоказанием для ЗГТ.
В любом случае, прежде чем назначить заместительную гормональную терапию, врач должен выяснить массу вещей, включая такие, например, как есть ли у женщины матка и нарушение обмена веществ. Назначение гормонотерапии без сбора тщательного анамнеза чревато развитием онкологических заболеваний. Если у женщины имеется фиброзно-кистозная мастопатия, то ЗГТ не приведет к появлению злокачественных опухолей. А вот фибро-аденома (доброкачественная опухоль в молочной железе) на фоне эстрогенов может перейти в рак. Вот почему препараты ЗГТ нельзя назначать наугад.

Пить, мазать или колоть?

– Интернет-форумы пугают, что ЗГТ сильно сажает печень.
– Таблетки ЗГТ в нашей стране пьет менее 1% женщин, а химические гормональные контрацептивы, которые гораздо опаснее для печени, принимают чуть ли не с 15 лет и это никого не волнует. Конечно, у всех разные резервы организма. У кого-то здоровая печень, у кого-то не очень. Поэтому и были изобретены формы ЗГТ в виде геля, пластыря и инъекций – в этих случаях гораздо меньшее количество гормонов попадает в печень. Но уверяю вас, современные препараты в таблетках не влияют пагубно на данный
орган.
Кстати, заболевания печени, связанные с нарушением оттока желчи, не являются противопоказанием для гелей и пластырей с ЗГТ.
В нашей стране используют два класса препаратов. Первый состоит из одних только эстрогенов. Их назначают женщинам, у которых удалена матка. Считается, что гестагены ей не нужны (правда, в последние годы появились данные о том, что гестагены воздействуют не только на эндометрий, но и на молочные железы, а также на центральную нервную систему). Если же матка сохранена, то назначают второй класс препаратов – эстроген-гестагенную ЗГТ. На Западе сегодня появился третий класс препаратов – пластыри с тестостероном для женщин.

Из дневника журналиста: «Спросила пенсионерок-соседок, сидящих на скамейке перед подъездом: «Вы что-нибудь слышали про гормоны, которыми климакс лечат?» В ответ услышала народную байку про то, как от ЗГТ толстеют и обрастают шерстью, усы и борода уж точно гарантированы. Так и подмывало их спросить: «Вот вам под 70, а что ж вы и с брюшком, и с бородой, и больные, и морщинистые?». Все, чего они так боятся, происходит с ними как раз без гормонов – гипертония, сахарный диабет, остеопороз, инфаркт, ожирение. Конечно, если у женщины хорошая генетика и на этом основании она отказывается от ЗГТ, не исключено, что она будет жить долго и… доживет до своего перелома шейки бедра. Недаром постменопаузу называют переломным возрастом. Но, к сожалению, некому грамотно рассказать нашим  феминам о проблемах старения.
Российские гинекологи зачастую сами находятся в дремучем невежестве относительно ЗГТ. Поэтому гормонофобия так прочно укоренилась в сознании большинства»
.
Пить до гроба!
– А когда уже поздно пить боржом?
– В мировой практике считается, что принимать ЗГТ следует до 65 лет. Существует постулат, что если после менопаузы прошло 15 лет, то лечение половыми гормонами будет неэффективным. Средний возраст наступления менопаузы 50 лет, прибавим 15 – вот и получается цифра 65. А если менструация прекратилась в 40, то, выходит, в 55 лет ЗГТ принимать уже поздно? Абсурд. В нашей клинике врачи придерживаются мнения, что заместительную гормональную терапию следует принимать до конца дней. Наш опыт показывает, что начинать прием ЗГТ можно в любом возрасте.
– Однако с возрастом падает уровень не только половых, но и многих других гормонов. Возможно, для борьбы со старостью нужна комплексная ЗГТ?
– К сожалению, старение идет по всем гормональным осям. Если у человека не хватает гормонов щитовидной железы, инсулина или гормонов надпочечников – их ему назначают. По идее, какой гормон снизился, тот и надо поддержать. Но универсальной таблетки не существует.
– Лечит ли ЗГТ, кроме климакса, еще какие-либо заболевания?
– С возрастом растут, к сожалению, только два гормона – лептин (гормон жировой ткани) и инсулин, который повышается при сахарном диабете второго типа. Если мы назначим эстрогены и тестостерон, то лептин и инсулин перестанут расти, а следовательно, исчезнет риск ожирения, диабета и атеросклероза. ЗГТ устраняет различные заболевания, связанные с атрофией слизистой влагалища, мочевого пузыря, возрастное нарушение мочеиспускания (ночные и учащенные мочеиспускания). Сухость, зуд во влагалище, вызванные дефицитом половых гормонов, при приеме ЗГТ исчезают.

Хронический цистит, связанный с атрофией слизистой мочевого пузыря, без ЗГТ лечить бесполезно. Эстрогены и андрогены снижают тонус сосудов, расслабляя их и тем самым снижая артериальное давление. ЗГТ – один из методов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. На фоне приема ЗГТ зачастую нормализуется не только давление, но и снижается масса тела (если причиной увеличения веса служил дефицит половых гормонов).

А вот кисты яичников, эндометриоз лечатся другими гормональными препаратами. ЗГТ может входить в комплекс лечения этих заболеваний, если у женщины диагностирован климакс, но в чистом виде она не является методом терапии. За счет регуляции менструального цикла ЗГТ является профилактикой гиперплазии эндометрия. Мы знаем, что эстрогены стимулируют разрастание слизистой матки и других тканей, а гестагены приглушают этот процесс. На ранней стадии климакса гестагены уменьшаются быстрее, чем эстрогены, и за счет избытка эстрогенов у некоторых женщин происходит рост слизистой матки (гиперплазия эндометрия). В результате они по несколько раз попадают в больницу на выскабливание. Так вот своевременное назначение ЗГТ таким пациенткам помогает предотвратить эти риски. Вообще лечение практически всех возрастных заболеваний без ЗГТ эффективно лишь на 20 %. Мы в нашей клинике придерживаемся постулата, что если у человека есть дефицит половых гормонов, то без ЗГТ нельзя справиться ни с одной его болезнью.
Из дневника журналиста:«Знакомый уролог просветил, что сегодня на Западе уже доказано: лечить мочекаменную болезнь после 50 лет без нормализации половых гормонов бесполезно. А как это заболевание лечится у пожилых людей в нашей стране? Врачи долго долбят камни, и если раздробить большой камень не удается, то почку удаляют, а во второй почке тем временем растет следующий камень. Та же картина и с хроническим циститом, который женщины в постменопаузу бесконечно и безрезультатно лечат. А врачи, как партизаны, хранят тайну о ЗГТ. Или просто не знают?
В качестве эксперимента отправляюсь на прием к гинекологу в женскую консультацию. Рассказываю про приливы, бессонницу, раздражительность, хроническую усталость и главное – исчезнувшее неизвестно куда либидо. «Это у вас климакс», – без сбора анамнеза, без анализов заключает врач и предлагает пить таблетки ЗГТ.
В коммерческом диагностическом центре мне выдают солидный список на тотальное обследование: полный анализ крови на биохимию, все гормоны, УЗИ малого таза, УЗИ щитовидной железы, маммографию и флюорографию, ЭКГ, а еще визит к кардиологу, эндокринологу. «Это же бешеные деньги! – возмущаюсь я. - Меня нагло разводят. Нет уж, не на ту напали. Прощай, молодость!»
– Существуют ли схемы приема таблеток ЗГТ?
– Схема одна – пить без перерыва, одну коробку за другой. Есть препарат, который выпускается в трех дозировках:

1) для женщин до 45 лет;
2) от 45 до 50;
3) старше 50.
Четвертый вариант – для женщин после 60 – в нашей стране пока не зарегистрирован. Соответственно для каждой возрастной группы дозировка уменьшается. Когда пациентка достигает 51 года, мы переводим ее на препарат, дозировка которого не вызывает менструации. Считается, что после 51 года прием препаратов ЗГТ, сопровождающихся менструально-подобной реакцией, неблаготворно влияет на эндометрий.

– То есть, как только в 51 год низкодозированные таблетки перестанут вызывать месячные, беременность уже не грозит? И как вообще предохраняться на фоне приема ЗГТ
?
– Теоретически возможность забеременеть сохраняется в течение одного года после окончания менструаций – независимо от того, принимает женщина ЗГТ или нет.
Ведь препараты заместительной гормональной терапии не подавляют ФС
Г. Но, как показывает практика, вероятность наступления беременности после 45 лет крайне незначительна. И все же предохраняться следует.
Я советую использовать негормональные методы – презервативы, свечи, гели
. Гормональная спираль иногда тоже применяется, но она может спровоцировать рост миомы
. Оральные контрацептивы после 45 лет не назначают. Они содержат высокие дозы гормонов, которые способны повысить риск тромбозов. Желательно не назначать их уже после 40 лет, а курящим женщинам они противопоказаны с 35 (никотин увеличивает риск тромбозов в несколько раз).
В поисках радости
– Многие религиозные деятели считают ЗГТ, как и контрацептивы, злом. Их логика такова: если уж в организме заложена программа по закрытию репродуктивной функции, то нельзя вмешиваться в ее естественный ход. Мол, это только навредит. Клерикалы внушают своим стареющим духовным дочерям пессимистическую мантру: пора думать о душе. Может, они правы?

– Это все равно, что сказать человеку с сахарным диабетом: «Раз ты такой больной, значит, грешен, а посему вмешиваться в твою беду мы не станем». Сначала у него будут поражены сосуды глаз, почек, потом нервы, прекратится кровоснабжение конечностей, что приведет к гангрене и ампутации ног. А врачи, спокойно наблюдая этот процесс, должны говорить: «Ну да, человеку не повезло»? Нередко климакс протекает настолько тяжело, что женщина не может ни работать, ни заниматься семьей. А мы ей, когда у нее на день по тридцать приливов, когда она в полуобморочном состоянии, начнем твердить: терпи? По-моему, это садизм. Посмотрите на пожилых европейцев и американцев: они принимают ЗГТ и живут полноценной жизнью, не зная возрастных болезней. Сегодня на Западе слова «старость» не существует. Там жизнь после 50 только начинается. Люди уверены, что до последнего вздоха мужчина и женщина должны жить качественно. Конечно, ЗГТ – не эликсир молодости, но то, что эта терапия влияет на продолжительность жизни – доказано медициной. Дефицит половых гормонов увеличивает риск инсультов и инфарктов, которые могут являться причиной смертности. А ЗГТ отодвигает эти факторы на десятилетия.
Из дневника журналиста: «И посмотрите на российских пенсионеров, как быстро они превращаются в жалкие бесполые существа: ножки становятся тоненькими, ручки тоненькими, попки – плоские, животы растут как на дрожжах. Наши старики бесконечно болеют, хандрят, ворчат, и все эти издержки старости отражаются на их детях и внуках, которые вынуждены ухаживать за своими немощными родителями, тратить немалые деньги на их лечение, страдать от их депрессий, бессонницы, раздражительности. Спросите психологов, и они вам скажут, что большинство депрессий у женщин после 50 лет – это результат отсутствия половых гормонов, которые являются основными антидепрессантами. А сколько семей распадается именно из-за того, что в период климакса женщина и думать не хочет о сексе. Она теряет вкус жизни, утрачивает радость, уверенность в себе».
– Но почему природа так жестока к женщине? Ведь у мужчины нет как такового климакса – резкого, обвального старения, и вообще он в принципе фертилен до гроба.
– Природа жестока ко всем. И мужчины, и женщины приносятся в жертву эволюции. Да, мужчины стареют гораздо медленнее, чем женщины, зато на них ложатся более сложные социальные нагрузки, поэтому мы на 10 лет умираем раньше. Но старость постепенно капитулирует перед натиском научных исследований, и есть надежда, что медицина в конце концов научится регулировать продолжительность и качество жизни.
Мила Серова